СПРАВКА

об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы

(утв.Приказом Минздрава России и МНС России от 25 июля 2001 г. N 289/БГ-3-04/256)

1. Скачать в формате Word.

2. Скачать в формате PDF.

2. Смотреть на сайте:

Приложение N 1

Утверждено Приказом
Минздрава России и МНС России
от 25 июля 2001 г. N 289/БГ-3-04/256

КОРЕШОК
К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _______

Ф.И.О. налогоплательщика _________________________________________
ИНН налогоплательщика ____________________________________________
Ф.И.О. пациента __________________, код услуги ___________________
N карты амбулаторного, стационарного больного ____________________
Стоимость медицинских услуг ______________________________________

Дата оплаты "__" _____________________ 20__ г. Дата выдачи справки
"__" __________________ 20__ г.

Подпись лица, выдавшего справку _______ Подпись получателя _______

----------------------------------------------------------------
Линия отрыва

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
____________________________
наименование и адрес
____________________________
учреждения, выдавшего
____________________________
справку, ИНН N, лицензия N,
____________________________
дата выдачи лицензии, срок
____________________________
ее действия, кем выдана
____________________________
лицензия

СПРАВКА
ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _____
от "__" ____________ 20__ г.

Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.) ________________________________
ИНН налогоплательщика ____________________________________________
В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью _____
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
___________________________________, код услуги __________________
оказанные: ему (ей), супруге(у), сыну (дочери), матери (отцу) ____
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Дата оплаты "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку _______
_________________________________________________________________,
N телефона (_______) _______________,
код

печать (подпись лица, выдавшего справку)

Бланк. Формат А5.
Срок хранения 3 года.